fbpx

Kontrole dokumentacji są przeprowadzane dość często. Mogą być one również jedynie częścią składową „kontroli realizacji umów” przeprowadzonych przez wydziały kontroli.

NFZ cyklicznie publikuje raporty, w których ujawnia nieprawidłowości dotyczące takich kontroli, w tym również  błędów w „gromadzeniu informacji lub prowadzeniu dokumentacji medycznej w sposób naruszający przepisy prawa”.

Ale na początek…

Kto może przeprowadzić kontrolę dokumentacji medycznej?

Kontrolę dokumentacji medycznej może przeprowadzić kontroler lub inna osoba niebędąca kontrolerem, ale wykonująca czynności kontrolne, warunkiem jest jednak to, aby miała ona wykształcenie medyczne lub wykonywała zawód medyczny.

Na co konkretnie zwracają uwagę kontrolerzy NFZ?  

Zanim będziesz musiał/a zmierzyć się z wymaganiami i oczekiwaniami kontrolerów spróbuj odpowiedzieć sobie na kilka pytań, mających zasadnicze znaczenie w prawidłowym prowadzeniu dokumentacji medycznej pacjenta.

1. W jakiej postaci prowadzisz dokumentację medyczną?

Obowiązującą postacią jest postać elektroniczna.

Postać papierowa dokumentacji jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy przepis tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w takiej postaci.

2. Czy dokumentacja medyczna jest prawidłowo oznaczona?

Dokumentacja indywidualna, czyli dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń powinna zawierać:

Oznaczenie podmiotu, a w nim:

  • nazwę podmiotu oraz jego kod resortowy;
  • nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego;
  • nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy (jeżeli takie są wyodrębnione);
  • nazwę komórki organizacyjnej oraz jej kod resortowy (jeżeli takie są wyodrębnione).

Oznaczenie pacjenta, a w nim:

  • nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany;
  • w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
  • w przypadku osoby małoletniej, całkowicie ubezwłasnowolnionej lub niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  • przy czym – datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej.

Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, z w nim:

  • imię (imiona) i nazwisko;
  • tytuł zawodowy;
  • numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany;
  • w przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej przez asystenta medycznego –  identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych.

3. Czy dokumentacja medyczna zawiera wymagane informacje?

Informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

  • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania;
  • zalecenia, informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach;
  • informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące e- recepty.

Adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta – w przypadku udostępniania pacjentowi dokumentacji, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub kopi dokumentacji papierowej w formie skanu.

Inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

4. Czy dokumentacja jest prowadzona chronologicznie i ma poprawnie dokonywane wpisy i ich zmiany?

Wpisu w  dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z  zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych. Wpisy w dokumentacji w postaci papierowej powinny być dokonywane w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i umieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby, która ich dokonała.

Strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość.

Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej musi zawierać imię (imiona), nazwisko, PESEL pacjenta, a kolejne strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta.

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności, które uniemożliwiły ustalenie tożsamości.

5. Dokumentacja medyczna, w jaki sposób ją podpisujesz?

Dokumentację w postaci papierowej możesz podpisać tylko własnręcznym podpisem.

Dokumenty wewnętrzne możesz autoryzować przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego np. loginu.

Natomiast dokumentację elektroniczną podpisujesz – kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania udostępnionym przez ZUS.

6. Dokumentacja medyczna, czy prowadzisz ją w sposób kompletny?

Do dokumentacji  włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się ta dokumentacja.

Możliwe jest również załączenie cyfrowego odwzorowania dokumentacji dostarczonej w postaci papierowej lub odnotowanie informacji zawartych w udostępnionej dokumentacji.

Dokumenty dołączone do dokumentacji nie mogą być z niej usunięte, za wyjątkiem zwrotu dokumentacji pacjentowi za pokwitowaniem.

Kompletność dokumentacji ocenia się również pod względem zawartości wymaganych przepisami zgód i oświadczeń pacjenta, np. o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, itp. Jeżeli nie zostały one złożone za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta.

7. Czy zawartość dokumentacji medycznej pod względem merytorycznym jest wystarczająca?

Zawartość merytoryczna dokumentacji dotyczy przede wszystkim oceny następujących elementów:

  • postawienia i zapisania rozpoznania (ICD-10);
  • udzielenia świadczeń, jak również zleconej diagnostyki;
  • zastosowania wymagań aktualnych standardów leczenia lub wymagań wskazanych w warunkach realizacji programów zdrowotnych;
  • zasadności ordynacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego;
  • należnych pacjentowi świadczeń towarzyszących, tj. transport, orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy itp.;
  • okoliczności przyjęcia pacjenta w trybie nagłym, bez skierowania, jeżeli takie miały miejsce lub wydanie skierowania w trybie pilnym.

Kontrolerzy mogą również sprawdzić prawidłowość zabezpieczenia dokumentacji przed zniszczeniem, warunki jej przechowywania oraz sposób udostępniania dokumentacji medycznej. Dlatego konieczne jest wprowadzenie regulacji dotyczącej udostępniania dokumentacji medycznej, zawierającej m.in. skuteczną weryfikację wniosków o jej udostępnianie.

Jeżeli masz jeszcze jakieś pytania, to zadzwoń lub napisz do mnie. Mam nadzieję, że rozmowa i dodatkowe wyjaśnienia rozwieją Twoje wątpliwości. Zapraszam:)