Program pilotażowy „Profilaktyka 40 Plus” – co powinieneś wiedzieć

CEL PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Celem programu jest powszechne objęcie świadczeniobiorców od 40. roku życia profilaktyczną diagnostyką laboratoryjną w zakresie najczęściej występujących problemów zdrowotnych wobec obniżonej zgłaszalności do lekarzy w 2020 r. w związku z epidemią.
2. Dzięki badaniom profilaktycznym można wykryć chorobę bardzo wcześnie i uniknąć długotrwałego, a czasem nieskutecznego leczenia, które jest konsekwencją zbyt późnej diagnozy.

OKRES REALIZACJI PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Okres realizacji programu pilotażowego ma obejmować dwa etapy:
   1. pierwszy etap to realizacja programu pilotażowego, czyli prowadzenie profilaktyki diagnostycznej. Ten etap ma zostać zrealizowany w okresie sześciu miesięcy, tj. rozpoczęcie od 1.07.2021 r. do 31.12.2021 r.;
   2. drugi etap stanowi ewaluację programu pilotażowego, której ma dokonać Fundusz w okresie trzech miesięcy od dnia zakończenia etapu realizacji programu pilotażowego.
2. Następnie Fundusz został zobowiązany do przekazania oceny wyników programu pilotażowego Ministrowi Zdrowia nie później niż w terminie do 31.03.2022 r.

DO KOGO SKIEROWANY JEST PROGRAM „PROFILAKTYKA 40 PLUS”?

1. Programem pilotażowym objęci są pacjenci, którzy:
2. w roku przeprowadzenia programu pilotażowego ukończą lub ukończyli 40 rok życia (uwzględniany jest rok urodzenia);
3. nie korzystali ze świadczeń udzielanych w ramach tego programu pilotażowego;
4. odpowiedzieli na pytania ankietowe programu pilotażowego za pośrednictwem infolinii lub za pośrednictwem internetowego konta pacjenta;
5. posiadają czynniki ryzyka choroby układu krążenia – warunek wykonania badania kontrolnego profilu lipidowego;
6. posiadają czynniki ryzyka cukrzycy – warunek wykonania badania stężenia glukozy we krwi;
7. posiadają czynniki ryzyka raka jelita grubego – warunek wykonania badania krwi utajonej w kale.

REALIZACJA PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Świadczenia w programie pilotażowym udzielane są na podstawie e-skierowania.
2. Aby otrzymać e – skierowanie pacjent loguje się na IKP i udziela odpowiedzi w Ankiecie 40 PLUS.
3. Na podstawie udzielonych odpowiedzi system generuje zalecenia dotyczące stylu życia oraz wskazuje jakie badania profilaktyczne należy wykonać celem oceny stanu zdrowia.
4. Na tym etapie pacjent ma możliwość wyrazić chęć uczestnictwa w programie profilaktycznym „Profilaktyka 40 PLUS” poprzez generację e-skierowania.
5. W sytuacji baku dostępu do IKP, pacjent otrzymuje e-skierowanie za pośrednictwem infolinii DOM.
6. Pacjent wybiera świadczeniodawcę realizującego program pilotażowy z listy umieszczonej na IKP lub poprzez w wyszukiwarkę „Gdzie Się Leczyć”.
7. Do miejsca udzielania świadczeń pacjent jest zobowiązany dostarczyć materiał do badania, tj. mocz lub kał, o ile takie badanie zostało mu zlecone.
8. Badania uporządkowano w pakietach:
   1. pakiet badań diagnostycznych dla kobiet;
   2. pakiet badań diagnostycznych dla mężczyzn;
   3. pakiet badań diagnostycznych wspólny.
9. Świadczeniodawca wykonuje procedury diagnostyczne wchodzące w skład pakietu badań diagnostycznych wspólnych (obligatoryjnie wszystkie wymienione w rozporządzeniu) oraz przyjmuje/pobiera materiał do badań wskazanych w e-skierowaniu.
10. Świadczeniodawca informację w zakresie wyników badań laboratoryjnych wraz z ich opisem umieszcza w Systemie Informacji Medycznej.
11. Pacjent ma dostęp do wyników na Internetowym Koncie Pacjenta.
12.  W przypadku braku dostępu do IKP, otrzymuje wyniki od świadczeniodawcy, który zawarł umowę na udzielanie świadczeń w zakresie „Program profilaktyki 40 Plus” lub w placówce podstawowej opieki zdrowotnej, do której złożył deklarację wyboru.

WARUNKI ORGANIZACJI I REALIZACJI PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Realizatorem programu pilotażowego może być tylko świadczeniodawca, który spełnia łącznie dwie przesłanki.
   1. spełnia warunki organizacji i realizacji programu pilotażowego;
   2. złożył do Funduszu wniosek o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”.
2. Warunki organizacji i realizacji programu pilotażowego:
   1. personel: lekarz lub felczer lub pielęgniarka;
   2. wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:
      • aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi,
      • stetoskop,
      • waga medyczna ze wzrostomierzem,
      • taśma antropometryczna;
   3. punkt pobrań materiałów do badań;
   4. pomieszczenia higieniczno-sanitarne dla pacjentów i osób towarzyszących,
      w tym co najmniej jedna kabina ustępowa z umywalką przystosowaną do potrzeb osób niepełnosprawnych oraz osób o ograniczonej sprawności ruchowej – w lokalizacji¹⁾;
   5. medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez krajową radę diagnostów laboratoryjnych – dostęp²⁾;
   6. przyjmowanie do realizacji skierowania w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
   7. wydawanie świadczeniobiorcy wyników badań wraz z wartościami referencyjnymi;
   8. przekazanie do systemu informacji medycznej, danych dotyczących dokumentacji medycznej, w zakresie wyników badań laboratoryjnych wraz z opisem.

ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Złożenie wniosku o zawarcie umowy
   1. W celu zawarcia umowy świadczeniodawca składa w oddziale Funduszu właściwym ze względu na miejsce udzielania świadczeń wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”.
   2. Wzór wniosku określony jest w załączniku nr 3 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ.
   3. Wniosek może być złożony w ciągu całego okresu trwania programu pilotażowego.
2. Konieczne dokumenty
   1. W celu zawarcia umowy wymaga się dołączenia do wniosku następujących dokumentów:
      1. oświadczenia wnioskodawcy, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ;
      2. oświadczenia wnioskodawcy o wpisach do rejestrów, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ;
      3. oświadczenia wnioskodawcy o spełnianiu wymagań, zgodnego ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ;
      4. wzoru podpisu i parafy, zgodnego z załącznikiem nr 8 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ;
      5. w przypadku wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – kopii umowy spółki lub wyciągu z tej umowy zawierających postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności;
      6. kopii polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez wnioskodawcę umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania; świadczeniodawca może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym oświadczenie w przedmiocie obowiązania do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy;
      7. kopii umowy z podwykonawcą lub z podwykonawcami (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy lub podwykonawców do jej zawarcia z wnioskodawcą, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Funduszem, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej;
      8. w sytuacji, w której wnioskujący jest reprezentowany przez pełnomocnika – pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskującego, w szczególności do złożenia wniosku przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania wnioskującego wynika z dokumentów złożonych wraz z wnioskiem.
   2. Wymienione dokumenty winny pozostawać w zgodności ze stanem faktycznym i prawnym.
   3. Kopie dokumentów winny zostać poświadczone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę albo osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy.
   4. Dyrektor oddziału Funduszu może zażądać przedstawienia oryginału dokumentu w sytuacji, w której kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej zgodności z oryginałem, a brak jest możliwości weryfikacji jej prawdziwości w inny sposób.
   5. W przypadku wystąpienia braków formalnych w złożonej dokumentacji dyrektor oddziału Funduszu na obowiązek wezwania wnioskodawcy do ich usunięcia, wskazując termin dokonania tej czynności.
   6. W przypadku wezwania wnioskodawca jest zobowiązany do usunięcia braków we wniosku, w terminie określonym w wezwaniu.
3. Czynności sprawdzające
   1. Dyrektor OW NFZ ma prawo do przeprowadzenia czynności sprawdzających u wnioskodawcy w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy w celu sprawdzenia informacji przedstawionych we wniosku.
   2. Czynności sprawdzające przeprowadza, po uprzednim powiadomieniu wnioskodawcy w jego obecności lub osoby przez niego upoważnionej, co najmniej dwóch upoważnionych członków powołanego przez dyrektora oddziału Funduszu („Zespół do oceny wniosków”).
   3. Osoby przeprowadzające czynności sprawdzające sporządzają protokół z tych czynności, potwierdzony przez wnioskodawcę lub osobę przez niego upoważnioną
4. Pozytywna ocena wniosku

W przypadku pozytywnej oceny wniosku dyrektor OW NFZ ustala z wnioskodawcą kwotę zobowiązania na okres realizacji pilotażu i przesyła wnioskodawcy projekt umowy w celu jej podpisania albo informuje wnioskodawcę o możliwości zawarcia umowy w siedzibie oddziału Funduszu (§ 7 ust. 1 i 2 zarządzenia nr 109/2021/BPZ).

5. Negatywna ocena wniosku

W przypadku negatywnej oceny wniosku dyrektor oddziału Funduszu informuje wnioskodawcę o przyczynie odmowy zawarcia umowy (§ 7 ust. 4 zarządzenia nr 109/2021/BPZ).

6. Forma umowy

Umowa jest zawierana zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ. Odstępstwa od ww. wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu. Umowa obowiązuje od dnia, w którym została zawarta, jednak nie wcześniej niż od 1.07.2021 r. do 31.12.2021 r.

PODWYKONAWSTWO REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY

1. Świadczenia mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców” albo wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania określone w przepisach w sprawie programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”.
2. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.

WYKAZ ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH W RAMACH PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Pakiet badań diagnostycznych dla kobiet zwiera badanie biochemiczne, w tym:
   1. morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi;
   2. stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy;
   3. stężenie glukozy we krwi;
   4. A1AT, AspAT, GGTP;
   5. poziom kreatyniny we krwi;
   6. badanie ogólne moczu;
   7. poziom kwasu moczowego we krwi;
   8. krew utaj ona w kale – metodą immunochemiczną (iFOBT).
2. Pakiet badań diagnostycznych dla mężczyzn zawiera ww. badania poszerzone o PSA (badanie w kierunku raka prostaty):
   1. morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi;
   2. stężenie cholesterolu całkowitego albo kontrolny profil lipidowy;
   3. stężenie glukozy we krwi;
   4. A1AT, AspAT, GGTP;
   5. poziom kreatyniny we krwi;
   6. badanie ogólne moczu;
   7. poziom kwasu moczowego we krwi;
   8. krew utaj ona w kale – metodą immunochemiczną (iFOBT);
   9. PSA – antygen swoisty dla stercza całkowity.
3. Pakiet badań diagnostycznych wspólny zawiera:
   1. pomiar ciśnienia tętniczego;
   2. pomiar masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie oraz obliczenie wskaźnika masy ciała (BMI);
   3. ocena miarowości rytmu serca.

ROZLICZANIE PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach programu pilotażowego dokonuje Fundusz na podstawie danych o zrealizowanych badaniach diagnostycznych.
2. Rozliczeniu podlega tylko świadczenie wykonane oraz sprawozdane do Systemu Informacji Medycznej.
3. Świadczeniodawca wystawia i przekazuje, w terminie do 10 dnia następnego miesiąca, za miesiąc poprzedni, do właściwego oddziału Funduszu fakturę za wykonane i sprawozdane badania.
4. Ceny jednostkowe badania diagnostycznego wykonywanego w programie pilotażowym „Profilaktyka 40 Plus”

OBOWIĄZEK POTWIERDZANIA PRAWA ŚWIADCZENIOBIORCÓW DO ŚWIADCZEŃ

1. Przy udzielaniu świadczeń realizator programu pilotażowego obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 u.ś.o.z., prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Jeżeli realizatorem programu pilotażowego jest świadczeniodawca, który już udziela świadczeń na podstawie odrębnej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i nadal je kontynuuje, to nie musi występować o upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, ponieważ dotychczasowe upoważnienie zachowuje ważność.
3. Natomiast jeżeli realizator programu pilotażowego nie ma upoważnienia, o którym mowa powyżej, obowiązany jest do uzyskania we właściwym OW NFZ upoważnienia do korzystania z usługi EWUŚ.
4. W tym celu realizator programu pilotażowego składa w oddziale Funduszu wniosek w terminie trzech dni roboczych od dnia podpisania umowy.
5. W przypadku niedopełnienia przez realizatora programu pilotażowego ww. obowiązku z przyczyn leżących po jego stronie Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 6 ust. 2 załącznika nr 4 do zarządzenia nr 109/2021/BPZ, stanowiącego wzór umowy (§ 10 ust. 6 zarządzenia nr 109/2021/BPZ).

WSKAŹNIKI REALIZACJI PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Pomiaru wskaźników realizacji programu pilotażowego dokonuje Fundusz przez ocenę gromadzonych danych w związku z zawarciem umowy, oraz jej rozliczeniem, a także gromadzeniem danych w systemie.
2. Wskaźnikami realizacji programu pilotażowego, są:
   1. liczba kobiet i mężczyzn objętych programem pilotażowym w stosunku do populacji osób uprawnionych do udziału w programie pilotażowym;
   2. liczba świadczeniodawców, którzy złożyli wniosek o zawarcie umowy na realizację programu pilotażowego, oraz liczba świadczeniodawców, którzy zostali realizatorami programu pilotażowego;
   3. liczba i kompletność wypełnionych ankiet;
   4. informacja o zrealizowanych badaniach diagnostycznych;
   5. wartość środków finansowych poniesionych lub sprawozdanych i rozliczonych w ramach programu pilotażowego w stosunku do środków finansowych planowanych na realizację programu pilotażowego
3. Fundusz dokonuje oceny wyników programu pilotażowego przez sporządzenie analizy wskaźników tego programu i przekazuje tę ocenę ministrowi właściwemu do spraw zdrowia nie później niż w terminie do dnia 31 marca 2022 r.

MONITORING I SPOSÓB OCENY WYNIKÓW PROGRAMU PILOTAŻOWEGO „PROFILAKTYKA 40 PLUS”

1. Fundusz zobowiązany jest do:         
   1. monitorowania realizacji programu pilotażowego;
   2. dokonania oceny wyników programu pilotażowego przez sporządzenie analizy wskaźników tego programu;
   3. przekazania ww. oceny Ministrowi Zdrowia nie później niż w terminie do 31.03.2022 r.
2. Świadczeniodawca jest zobowiązany do umieszczenia w widocznym miejscu informacji o:
   1. godzinach udzielania świadczenia w miejscu udzielania świadczeń;
   2. godzinach, w których pacjent może odebrać wyniki badań.

Objaśnienia:

¹⁾ Lokalizacja – budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem albo oznaczonych innymi adresami, ale położonych obok siebie i tworzących funkcjonalną całość, w których jest zlokalizowane miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

²⁾ Dostęp – zapewnienie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w innym miejscu udzielania świadczeń lub lokalizacji niż ta, w której świadczenia te są udzielane.

Źródła opracowania:

• Dorota Karkowska, Profilaktyka 40 plus – warunki udziału świadczeniodawcy i zasady finansowania, Komentarz praktyczny, LEX – Ochrona Zdrowia;
• ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
• ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia  z dnia 14 czerwca 2021 r. w sprawie programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
• zarządzenie nr 109/2021/BPZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 czerwca 2021 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego „Profilaktyka 40 PLUS”.